××大學遠程與繼續教育學院：

　　本人于 年 月畢業于 學校 層次 形式 專業。本人具備學校專升本層次入學條件，向貴校提交的專科學歷證書(或專科學歷認證報告)是真實有效的，屬于教育部認可的國民教育系列學歷證書。本人愿意承擔因教育部未核實到本人專科學歷而不予注冊專升本學歷電子信息的全部責任。

保證人：

年 月 日