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工傷醫療保險與醫保報銷之間的關系是什么

更新:2023-09-21 09:57:40 高考升學網

問:我單位一名外派人員在外地工作時,不慎跌倒造成骨折。由于在外地治療,未能及時申報工傷認定,前期醫療費工傷不予報銷。醫保中,由于病例寫到“工作中”字樣,被醫保報銷人員說是“工傷”不予報銷。工傷未申報或申報不上的話,醫療費怎么解決?醫保人說是工作時間,應在工傷保險中報銷,人力資源和社保部門又未認定為工傷。請問員工的醫療費由誰支付?員工上繳了醫保費,單位上繳了工傷保險費,兩個“法”碰車,難道讓員工犧牲嗎?同樣的問題很多,在醫院治療,聽說是在上班中發生的,大夫就讓走工傷。在有權作工傷認定的部門在未作出決定前,醫生有權說是工傷嗎?

  答:就你們提出的上述問題,應按以下程序辦理:

  1.工傷自事故發生之日起1年內,均可申請工傷認定。除非你們已經超過1年,否則不存在工傷認定這個問題。

  2.在法定范圍內,工傷是全額報銷,醫保是部分報銷。

  3.由于工傷認定后才能走工傷報銷,而工傷認定需要一定的時間,因此正常的程序應當是:先走醫保,在工傷認定后再走工傷;工傷認定前由醫保支付的費用,由工傷保險基金劃撥給醫保基金,并由工傷保險基金報銷由個人自付的符合工傷報銷范圍的費用。如果地方尚不能先走醫保報銷,那只能由個人或用人單位先行墊付。如之后認定工傷,則由工傷保險手工報銷;如之后未認定工傷,則由醫保基金手工報銷。

  4.在沒有工傷認定決定書的前提下,無論醫院大夫還是醫保工作人員讓走工傷,都是錯誤的、不合法的。


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