學院：

　　我是　　級　　　　專業　　班學生 (學號：　　　　　　聯系電話：　　　　　　)。

　　前往 單位實(地址：　　　　　　　　電話：　　　　　　

　　時間：　　至　　)。

　　實期間保證做到以下幾點：

　　1. 保證實時間遵守單位規章制度，信守合同;

　　2. 保證實期間遵紀守法，維護學院形象;

　　3. 保證實期間注意人身安全，發生的一切安全問題責任自負;

　　4. 保證不耽誤學習、畢業設計、答辯，以及其他和畢業生有關的事情;

　　5. 實期間，若因教學、畢業手續等工作需要返校的，本人保證及時返校;

　　因個人原因不能返校造成的一切后果由本人承擔。

　　家長姓名及電話：　　　　　　　　

　　特此請假，望老師批準。

　　請 假 人(簽字)：　　　　　　　　

　　畢業實指導教師意見： (簽字)：　　　　　　　　

　　系 主 任意見： (簽字)：　　　　　　　　

　　主管院長意見： (簽字)：　　　　　　　　

　　(單位公章)

　　時間：　　　　　　　　

　　其他需要說明的事項：

　　備注：《外出實請假條》和《單位實接收函或實證明》復印后交系主任和輔導員各一份留底。