本人______，現就讀_ ____班，學號__________;宿舍號： ____床號： _ 。家庭詳細地址(僅限××市區同學)：_________ ____________, 因離家較申請每周末回家(周五晚19:00~周日晚22:00)，時間：××××年秋學期

　　本人承諾：

　　1.在離校期間遵紀守法，保證往返途中的個人人身和財產安全，且自行承擔一切后果; 2.誠實守信，此假條中不存在虛假之處，嚴格按照假條中的時間段離校并按時返校，離校期間，確保信息暢通;

　　3.本假條僅限周末無課時使用，對請假時段內所有上課安排(包括實驗及實課程，臨時調課課程)無效;

　　4.周末如果有課，保證做到不遲到，不早退，不缺席;

　　5.嚴格遵守學校及我院住宿生的相關管理規定，周日晚10:00前必須返校; 6. 本假條經輔導員簽字，學生科蓋章后生效;一式三份，父母身份證復印件一份，

　　學生、宿管中心、學院學生科各留存一份。

　　7.如遇特殊情況，請第一時間主動與本班輔導員聯系。

　　申請人簽名： 聯系電話：

　　家長簽名： 父親： 聯系電話：

　　 母親： 聯系電話：

　　年 月 日

　　輔導員意見(簽名)：

　　(學生科蓋章) 年 月 日