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社保專家解讀關于醫保的那點兒事

更新:2023-09-18 15:40:38 高考升學網

  正如昆明市醫保中心相關人士所言,參保人住院時,個人承擔費用跟實際情況有關,如與參保人身份(在職或退休)、所住醫院級別、病種、第幾次住院、住院后使用藥品、診療項目等有關。因此,具體到自己所能享受到的待遇,參保人首先要知道自己參保的是哪種險種,在哪里參保,相關信息都可以咨詢參保地的醫保部門。不過,一些基本情況你必須得知道。

  1.昆明參保人如何在省內就醫?

  首先看參保人是城鎮職工醫保還是城鄉居民醫保。目前,云南省內已實現職工醫保的異地持卡就醫,城鎮居民醫保實現了12個州市異地持卡就醫,今年內,居民醫保有望實現全覆蓋,即在全省16個州市異地刷卡就醫。這意味著,參保人拿著醫保卡走遍全省3019家定點零售藥店、定點醫療機構,就可享受在家門口刷卡就醫的服務。需要注意的是,盡管目前云南已經實現職工醫保的省內異地就醫聯網,但參保人在統籌區外就醫,需要到參保地醫保中心進行審批,才可享受異地刷卡就醫。

  2.云南參保人如何在外省就醫?

  目前,云南尚未與外省簽訂醫保異地聯網的協議,因此無法使用醫保卡。職工醫保參保人在外省突發疾病時,首先要及時與單位聯系,進行登記備案;其次,一定要保存好異地住院期間的相關票據、資料,以備回參保地后進行報銷。

  3.外省參保人能在云南刷卡就醫嗎?需要辦理什么手續?

  由于云南尚未與外省簽訂該類合作,各地醫保無論是藥品目錄還是診療范圍都有差異,因此外省醫保參保人需要咨詢自己醫保關系所在地的醫保中心,咨詢異地刷卡的相關政策。

  4.醫保是否規定每次住院只能住15天?每次住院能用幾千元?出院后再住院是否須間隔15天?

  醫保政策并沒有這種規定,昆明市現行的基本醫療保險政策對參保人住院時限、兩次住院間隔時間均無限制,醫保政策不干涉具體的醫療行為。患者住院多長時間、需要什么檢查與治療、患者什么時候出院、出院后是否需再次入院均由醫院醫生根據患者病情決定。

  醫保政策對參保人每次住院也沒有金額的限制,只要不超過一個自然年度內累計最高支付限額(職工醫保25.9萬元、居民醫保11.8萬元)的費用,醫保基金都會按照規定給予支付。

  5.醫院醫生對參保人說,醫保中心規定不讓用XX藥品或XX檢查(治療)項目,醫保政策是否有類似的規定?

  醫保政策從來沒有過類似的規定,醫保政策不干涉具體的醫療行為。根據患者的病情,需要使用什么藥品或進行什么檢查與治療,都由醫生決定。

  根據我國現階段經濟發展水,目前基本醫療保險只能實現“低水,廣覆蓋”,保障程度不可能太高。因此醫療保險統籌基金支付范圍不能超出3個目錄的范圍(《基本醫療保險藥品目錄》、《基本醫療保險診療項目》和《基本醫療保險醫療服務設施》),對于超出3個目錄范圍的,參保人不是不能使用,而是統籌基金不予支付,需要自費。

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