姓 名

身份證號(hào)碼

照片（1寸）

性 別

民 族

聯(lián)系電話

戶(hù)籍所在地

（按身份證住址填寫(xiě)）

畢業(yè)學(xué)校

（就讀學(xué)校）

考生類(lèi)別

□ 往屆生 □ 回原籍應(yīng)屆生

報(bào)名點(diǎn)學(xué)校審核意見(jiàn)

學(xué)校負(fù)責(zé)人（簽名）

（中學(xué)名稱(chēng)，加蓋公章）

年 月 日

教育局

審核意見(jiàn)

審核人（簽名）： 　　　　　 （加蓋公章）
年　　月　　日