醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書申請單位：

申請日期：

衛(wèi)生局印制

填 表 說 明

一、該表用鋼筆填寫，要求字跡工整清楚，內(nèi)容真實(shí)，其中涉及到的內(nèi)容必須與相關(guān)部門頒發(fā)證件內(nèi)容一致;

二、“申請內(nèi)容”一欄由醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫申請定點(diǎn)資格的意向。

三、機(jī)構(gòu)類型為：醫(yī)院、衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、藥店、其它。

四、“大型醫(yī)療設(shè)備清單”縣級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫萬元以上設(shè)備件數(shù)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院填寫2000元以上設(shè)備件數(shù)，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫500元以上設(shè)備件數(shù)。

五、醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交本申請書時(shí)，要附加以下材料：

1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本及復(fù)印件;

2、特殊診療活動如：母嬰保健、放射治療等執(zhí)業(yè)許可證副本及復(fù)印件;

2、醫(yī)療收費(fèi)許可證副本及復(fù)印件;

3、大型設(shè)備使用登記(許可)證及復(fù)印件;

4、醫(yī)務(wù)人員花名冊、資格證書、執(zhí)業(yè)注冊證書及復(fù)印件;

5、上年度醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況書面材料一份及電子文檔(包含上年度門診人次和門診總費(fèi)用、住院人次和住院總費(fèi)用、床位使用率、均住院日、每床日費(fèi)用、大型醫(yī)療設(shè)備檢查項(xiàng)目陽性率等醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營基本情況、人員編制、定編床位數(shù)和實(shí)際開設(shè)床位數(shù)、各類專業(yè)技術(shù)人才配置情況、專科技術(shù)等情況);

6、衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價(jià)等部門檢查合格的證明材料;

7、藥品經(jīng)營品種、收費(fèi)項(xiàng)目及價(jià)格清單(醫(yī)院提供電子文檔);

8、內(nèi)部管理各項(xiàng)主要規(guī)章制度;

9、房契或租房協(xié)議及復(fù)印件(公立醫(yī)院除外);

六、無衛(wèi)生技術(shù)類執(zhí)業(yè)資質(zhì)、職稱的人員不列入統(tǒng)計(jì)范圍。

七、根據(jù)本單位提供不少于十種的單病種種類、價(jià)格目錄。并提供各單病種詳細(xì)計(jì)算依據(jù)。