醫(yī)保制度改革兩大因素催化

　　從1994年“兩江模式”試點新型醫(yī)保制度以來，我國的醫(yī)保制度改革經(jīng)歷了風風雨雨的20年。這20年中，我國新型醫(yī)療保障體制從無到有，從小到大，取得了舉世矚目的輝煌成就，當今中國已經(jīng)構筑起全世界范圍內最大的疾病醫(yī)療保障網(wǎng)絡。但是，隨著醫(yī)保覆蓋率的提高以及老齡化趨勢的日益加劇，我國各地醫(yī)保經(jīng)辦機構面臨著日益嚴重的醫(yī)保資金壓力。于是，新的醫(yī)保管理和支付方法，年來層出不窮的出現(xiàn)，醫(yī)保控費的形式也日益多樣。

　　醫(yī)院以往對醫(yī)保基金的管理態(tài)度相對被動，隨著《全國醫(yī)院醫(yī)療保險服務規(guī)范》(下稱《規(guī)范》)于日落地，過去迫于醫(yī)保管理部門的要求而控費的醫(yī)院，將很快積極主動并且迅速地轉變態(tài)度，主動進行醫(yī)保控費。

　　《規(guī)范》首次明確地將醫(yī)保管理提高到醫(yī)院行政管理的高度，要求醫(yī)保定點醫(yī)療機構成立由院領導負責的醫(yī)療保險管理委員會，建立健全醫(yī)療保險管理體系，形成醫(yī)院、主管部門、科室三級醫(yī)療保險管理網(wǎng)絡;同時，設立與醫(yī)療保險管理任務相適應、與本單位醫(yī)療行政管理部門行、獨立的醫(yī)療保險管理部門。《規(guī)范》強調，對于醫(yī)保費用管理和醫(yī)保基金的使用，要建立在合理的基礎之上，倡導合理檢查、合理用藥、合理治療及合理收費。

　　人社部醫(yī)療保險司司長姚宏此前指出，醫(yī)療保險的“好日子”已經(jīng)結束。隨著全民醫(yī)保目標的逐步實現(xiàn)，大規(guī)模、粗放式的擴面已無空間，基金收入增幅大幅下降，但醫(yī)保基金支出持續(xù)增加。這要求醫(yī)保基金管理推進內涵式建設和發(fā)展。

　　國家層面指令醫(yī)院主動控費的緊迫性在于醫(yī)保基金吃緊。知情人士告訴中國證券報記者，醫(yī)保基金吃緊主要在于醫(yī)保群體的擴大和資金管理漏洞。“按照目前1.3萬億元的醫(yī)保基金規(guī)模計算，每年被浪費掉的金額為2000—3000億元，比例在20%左右。”

　　除了要求醫(yī)院主動控費外，國家層面來數(shù)次力推商業(yè)健康險的發(fā)展，亦折射了醫(yī)保基金不容樂觀的現(xiàn)狀。8月13日，《國務院關于加快發(fā)展現(xiàn)代保險服務業(yè)的若干意見》提出，發(fā)展多樣化健康保險服務，鼓勵保險公司大力開發(fā)各類醫(yī)療、疾病保險和失能收入損失保險等商業(yè)健康保險產(chǎn)品，并與基本醫(yī)療保險相銜接。

　　8月27日，國務院常務會議再次提出，加快發(fā)展商業(yè)健康保險，助力醫(yī)改、提高群眾醫(yī)療保障水。會議確定，加大政府購買服務力度，引入競爭機制，支持商業(yè)保險機構參與各類醫(yī)療保險經(jīng)辦服務。鼓勵醫(yī)療機構成為商業(yè)保險定點醫(yī)療機構，降低不合理醫(yī)療費用支出。

　　目前我國社會