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2019醫(yī)保意外傷害新辦法出臺最新消息七情形不報銷醫(yī)療費(fèi)

更新:2023-09-15 11:41:53 高考升學(xué)網(wǎng)

醫(yī)保意外傷害新辦法出臺:七情形不報銷醫(yī)療費(fèi)

  1月21日,記者從青島市人社局獲悉,日,為加強(qiáng)社會醫(yī)療保險意外傷害管理,本市新制定了社會醫(yī)療保險意外傷害保障管理辦法。辦法對本市職工社會醫(yī)療保險和居民社會醫(yī)療保險參保人的意外傷害保障管理、經(jīng)辦和服務(wù)做出了具體規(guī)定,其中,明確了意外傷害醫(yī)療費(fèi)用不予報銷的七種情形。

  根據(jù)辦法,參保人因下列情形發(fā)生的意外傷害醫(yī)療費(fèi)用,可納入社會醫(yī)療保險報銷范圍:一是參保人在無責(zé)任人情況下發(fā)生的意外傷害;二是經(jīng)有關(guān)部門認(rèn)定參保人承擔(dān)部分責(zé)任的意外傷害;三是因他人違法行為導(dǎo)致參保人傷害的刑事或治安案件,經(jīng)人民法院判決、裁定后,責(zé)任人未能全部賠償?shù)幕蜃詡Πl(fā)生之日起滿6個月案件未破獲無法確定責(zé)任人的;四是其他經(jīng)人民法院判決、裁定后,責(zé)任人未能全部賠償?shù)摹?/p>

  如果參保人發(fā)生的意外傷害符合上述規(guī)定,但是有下列情形之一的,其意外傷害醫(yī)療費(fèi)用不予報銷:一是除以上規(guī)定第三、四項(xiàng)外,應(yīng)當(dāng)由責(zé)任人負(fù)擔(dān)的;二是有隱瞞、欺詐行為的,包括提供虛假外傷時間、地點(diǎn)、事故原因、救治經(jīng)過、虛假證明材料以及偽造外傷醫(yī)療文書等;三是實(shí)施吸毒、使用管制藥品(遵醫(yī)囑用藥除外)、打架斗毆、醉酒滋事等違法行為所致的;四是機(jī)動車道路交通事故;五是應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金或生育保險基金中支付的;六是應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的;七是在境外發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

  《辦法》規(guī)定,參保人因意外傷害發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用 ,由社會醫(yī)療保險基金按照社會醫(yī)療保險住院待遇標(biāo)準(zhǔn)支付。少年兒童、大學(xué)生因意外傷害發(fā)生的門急診醫(yī)療費(fèi)用 ,社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌支付范圍內(nèi)超過100元以上的部分,由基本醫(yī)療保險基金按照90% 的比例支付,年度最高支付2000元。其中,享受獨(dú)生子女待遇的少年兒童,基本醫(yī)療保險基金支付比例增加5個百分點(diǎn)。社會醫(yī)療保險意外傷害的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、用藥范圍、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍,按照本市社會醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

  參保人因意外傷害發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用 ,申請待遇支付的,需填寫申請表,并提供相關(guān)證明材料,按照有關(guān)程序進(jìn)行審核。意外傷害實(shí)行聯(lián)網(wǎng)申報,參保人應(yīng)在住院48小時內(nèi)(節(jié)假日順延),填寫申請表并辦理住院聯(lián)網(wǎng)申報手續(xù)。如需參保人提供相關(guān)材料進(jìn)一步審核的,參保人或其委托人應(yīng)在收到上報材料要求3個工作日內(nèi),攜帶相關(guān)材料到社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理意外傷害復(fù)審手續(xù)。

  本市住院的意外傷害醫(yī)療費(fèi)用,

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