貴家長：

　　為保證你的孩子校外租房住宿時的人身安全，學校特制定本責任書，請你及你的孩子認真閱讀并按要求去做：

　　一、校外租房住宿學生需由家長(監護人)陪伴照顧，不能讓學生在校外單獨租房。

　　二、家長(監護人)要經常關心學生的食宿條件和安全管理設施設備，發現問題，及時向房東提出，并督促改進，防止因管理不善引發安全事故。

　　三、家長(監護人)要經常和房東、班主任取得聯系，及時反映學生在校外住宿動態，以便共同教育。

　　四、家長(監護人)要協助房東作好學生寄宿期間的疾病防疫等工作。

　　五、放學后按時回租住房，未經家長允許不到同學家串門，或在校外逗留。

　　六、學生校外租房屬個人自愿行為，在租住期間，若出現安全責任由學生家長本人負責，與學校無關。

　　班級 班主任簽字：

　　××中學

　　××××年××月××日