2015年浙江省普通高校招生考試

外省籍進城務工人員隨遷子女在浙高中學習經歷和學籍審核表（樣表）

姓 名

高中學籍號

照片（1寸）

性 別

身份證號碼

身份證簽
發(fā)機關

戶籍所在地

（按身份證住址填寫）

學習經歷證明（所在高中填寫）

1.該學生經 （招生渠道，如中考、自主招生、保送生、轉學等）進入我校。

2. 年 月 日---- 年 月 日，在

（轉學生在此如實填寫當時中學名稱，非轉學生填寫“我校”，下同）高一年級就讀。

3. 年 月 日---- 年 月 日，在

高二年級就讀。

4. 年 月 日---- 年 月 日，在

高三年級就讀。

特此證明。
學校負責人（簽名）

（中學名稱，加蓋公章）
年 月 日

教育局審核意見

審核人（簽名）：

（教育局名稱，加蓋公章）
年 月 日