本人系 級 專業 班學生 ，因 原因請假 天，前往 ，請予批準。
　　本人住在 號 宿舍， 手機：
　　宿舍電話：
　　本人家庭所在地為
　　家庭電話： ，家長手機：
　　目的地詳細地址： 目的地電話： ，
　　負責人手機：
　　離校時間： 年 月 日 ： 交通工具及車次：
　　返校時間： 年 月 日 ： 交通工具及車次：

是否批準		輔導員簽字
是否批準		學院負責人簽字
是否批準		學校簽字

　　注：1、外出期間一切事宜，責任自負。 2、此表一式二聯，由班長、學院保留。3、回校后本人去學院銷假。逾期銷假按學校學院相關規定處理。
　　年 月 日