尊敬的老師：

　　本人因 ，請假 天，從 月 日起至 月 日止。本人承諾：我已在請假前將日程告知父母，保證嚴格遵守日程安排，在外注意安全，遵守法紀，出現任何事情，后果自負;按時返校，逾期請按校紀校規處理。望老師批準。

學生(班級、姓名)：

年 月 日